Aanmeldformulier

Machtig rijschool Frans Hegger met DigiD voor het reserveren van de tussentijdse toets en het praktijkexamen via de volgende link:
mijn.cbr.nl. Het rijschoolnummer is: 2452R8

Geef de volgende aanmeldingsgegevens op:















Onderstaande vragen naar waarheid in te vullen.

Medische eigen verklaring ja/nee

Hebt u last van of last gehad van epileptische aanvallen, flauwvallen,
aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?
/

Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?
/

Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor psychiatrische stoornis,
een hersenziekte- zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?
/

Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen,
drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor
ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?
/

Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte,
verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?
/

Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?
/

Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?
/

Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
/

Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan ?
/

Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen,
kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen of opwekmiddelen?
/

Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?
/

Ik verklaar hierbij bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld.


Aanmelden