|
Cursus |
|
|
Achternaam |
|
|
Roepnaam |
|
|
Voorletters |
|
|
Adres |
|
|
Postcode |
|
|
Woonplaats |
|
|
Geboortedatum |
|
|
Geboorteplaats |
|
|
SoFi-nummer |
|
|
Telefoon Thuis |
|
|
Telefoon Mobiel |
|
|
E-mail |
|
|
Inschrijfdatum |
|
|
Medische verklaring |
Ja/Nee
|
|
Onderstaande vragen naar waarheid in te vullen. |
|
|
1. Lijdt u of hebt u geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnstoornissen ? |
/
|
|
2. Lijdt u of hebt u geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen ? |
/
|
|
3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel ? |
/
|
|
4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest ? |
/
|
|
5. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan ? |
/
|
|
6. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van arm, hand, vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ? |
/
|
|
7. Hebt u een functiebeperking waardoor het normale gebruik van been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is ? |
/
|
|
8. Hebt u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of
contactlenzen ? |
/
|
|
9. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan ? |
/
|
|
10. Gebruikt u geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijk ? |
/
|
|
11. Hebt u nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn ? |
/
|
|
Ik verklaar hierbij bovenstaande vragen naar waarheid te hebben ingevuld. |
|
